Ecole de judo de Haute Provence
Fiche de renseignements 2014 / 2015
Nom :......................................... Prénom :…………………………
Date de naissance :....................................................
Adresse :....................................................................
....................................................................................
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Père Mère
| Nom :…………………………………… Prénom :………………………………… Adresse :………………………………… ………………………………………….. ……………………………………………
N° de téléphone maison :………………… Portable :………………. Travail :……………….. Adresse email :…………………………. | Nom :…………………………………… Prénom :………………………………… Adresse :………………………………… ………………………………………….. ……………………………………………
N° de téléphone maison :………………… Portable :………………. Travail :………………. Adresse email :…………………………. |
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom, prénom : …………………………………………………………………………………
N° de téléphone : ……………………………………………………………………………….
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………….
représentant légal de l’enfant …………………………………………………………………,
autorise la personne encadrant l’activité, à faire appel en cas d’accident aux services d’urgence (15 ou 18).
Signature du ou des parents responsables :
